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A loss report form filled out by an insured when reporting a theft claim to and insurance company. Includes circumstances of the theft, and a list of items claimed as stolen with declared values. (Spanish version of English form 2380F)
 
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RECLAMACIÓN Y DECLARACIÓN JURADA DE CLIENTE — PÉRDIDAS O DAÑOS NUESTRO NUMERO DE EXPEDIENTE NUMERO DE PÓLIZA Fecha: de de 20 AGENCIA Nombre del cliente: Dirección del cliente: Los artículos listados a continuación consignados en mi recibo No. y por los cuales los cargos serían $, fueron enviados a y recibidos...
NOTIFICACIÓN DE SINIESTRO DE TRANSPORTE MARÍTIMO INTERNO Fecha: de de 20 . NUESTRO Nº DE EXPEDIENTE NÚMERO DE PÓLIZA AGENCIA LUGAR Tenemos que informar un siniestro, cuyos datos proporcionamos a continuación: Asegurado: ...
ARTICULO LUGAR DE COMPRA FECHA DE COMPRA COSTO NUEVO/ USADO VALOR REAL MONTO RECLAMADO Firma
LIBERACIÓN POR PARTE DEL ASEGURADO Para compañía de seguros de . Por el pago de una contraprestación ascendiente a dólares ($) que se entregará a , por medio del presente, el(los) suscrito(s) libera(n) y exime(n)por siempre a la referida compañía de seguros (en adelante la Compañía de Seguros) de toda responsabilidad en virtud de la...
ESTADO DEL SINIESTRO Anexo “A” Formulario de póliza: Agencia: Fecha del siniestro: ...
ACUERDO DE LIBERACIÓN Y FIDEICOMISO Cobertura de motorista no asegurado o infrasegurado POR DAÑOS MATERIALES ÚNICAMENTE Por el pago de una contraprestación única de dólares ($) que entregará (en adelante la Compañía), el (los) suscrito(s) del presente acuerdo en calidad de asegurado(s), y/o padre(s) o tutor(es) de el(la)l menor ,...
PRUEBA DE SINIESTRO (TRANSPORTE MARÍTIMO INTERNO) NÚMERO DE PÓLIZA NÚMERO DE RECLAMACIÓN PERÍODO DE LA PÓLIZA AGENCIA A compañía de según su Póliza de Seguros antes descrita, ustedes tenían asegurado a (en adelante el Asegurado) de conformidad...
DECLARACIÓN DE PRUEBA DE SINIESTRO (GANADO) CERT./PÓLIZA DE SEGURO Nº DE NOTA DE COBERTURA MONTO DE COBERTURA Nº DE RECLAMACIÓN DEL ASEGURADO PERÍODO DE COBERTURA NUESTRO Nº DE EXPEDIENTE A la Compañía de Seguros: Mediante el certificado/póliza de seguro antes descritos, ustedes...
DECLARACIÓN JURADA EN PRUEBA DE SINIESTRO (CASA RODANTE) Nombre del Asegurado: Póliza No. Fecha del siniestro: Monto reclamado $ Hora del siniestro: M. AÑO MARCA MODELO O TIPO # DE SERIE LARGO ANCHO VALOR REAL EN EFECTIVO A LA FECHA DEL SINIESTRO $ $ DESCRIPCIÓN DE LA CASA RODANTE O VEHÍCULO RECREATIVO DEL ASEGURADO ...
A sworn statement by a policyholder on an theft claim which lists the items stolen and their values. Filled out and notarized, this is a formal request by the insured for payment from the insurance company. (Spanish version of English form 2390F)
Form used by service providers to obtain direct payment for a loss. The owner of the damaged property signs the form which certfies his/her satisfaction and instructs the insurance company to make direct payment to the service provider. (Spanish version of English form 2010)
PRUEBA DE SINIESTRO (AERONAVE) Marca y tipo Nº de Id. del Gob. Fecha de Cap. de MOTORES Aeroplano, hidroavión, hidroavión de canoa No. de serie del fabricante construcción asientos. H.P. Tipo CÓDIGO Año Cobertura: Contra peligros de ...
HOJA DE CÁLCULO DE PERDIDA MATERIAL Número de reclamación: Asegurado: Demandante: Ajustador: Monto preliminar estimado: $ Monto final estimado: $ ...
ACUERDO DE RESERVA DE DERECHOS Conste por el presente, el acuerdo suscrito entre (en adelante el Asegurado) y (en adelante la Compañía), la cual hasta la fecha ha emitido al Asegurado su póliza No. , estipulándose que ninguna acción tomada por la Compañía para investigar el accidente supuestamente ocurrido el de de 20 y que ninguno...
ACUERDO DE RELEVO DE RESPONSABILIDAD El(los) suscrito(s), por el pago de una contraprestación única de dólares ($) que entregará (en adelante la Compañía), acuerda(n) por el presente relevar a la Compañía de toda responsabilidad por cualquier reclamación futura con respecto a la Póliza No. o Certificado No. y queda asimismo entendido...
Razón social de la compañía: Número de reclamación: Tipo de siniestro: Dirección del lugar de las reparaciones: Tipo de reparaciones requeridas: Dirección del contacto: Teléfono del contacto: Día que se efectuó el contacto: Nombre de la compañía a cargo de la reparación: Dirección de la compañía a cargo de la reparación: Teléfono...
SE HA RECIBIDO DE (en adelante la “Compañía”) LA SUMA DE DÓLARES ($) como pago y liberación total de toda reclamación y demanda del suscrito contra la referida Compañía que surja o esté relacionada con cualquier pérdida o daño por causa de , teniendo que dicha pérdida o daño surgió o se produjo el día de ¬¬¬¬¬de 20 o en fecha...
ACUERDO DE NO RENUNCIA POR EL PRESENTE, las partes que suscriben el presente documento, entienden y acuerdan lo siguiente: Que cualquier acción tomada por (en adelante la “Compañía”) para investigar la causa del siniestro o investigar y cerciorarse del monto del valor justo o el monto de la pérdida y daños ocurridos el día de de...
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4/30/2015 - A 19-year-old man was killed and three others were injured when a vehicle involved in a possible street race crashed head-on into another car in San Bernardino Wednesday night, police said.The 1992 Mitsubishi GT appeared to be racing westbound
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