A loss report form filled out by an insured when reporting a theft claim to and insurance company. Includes circumstances of the theft, and a list of items claimed as stolen with declared values. (Spanish version of English form 2380F) Download File
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NOTIFICACIÓN DE SINIESTRO DE TRANSPORTE MARÍTIMO INTERNO Fecha: de de 20 . NUESTRO Nº DE EXPEDIENTE NÚMERO DE PÓLIZA AGENCIA LUGAR Tenemos que informar un siniestro, cuyos datos proporcionamos a continuación: Asegurado: ...
ARTICULO LUGAR DE COMPRA FECHA DE COMPRA COSTO NUEVO/ USADO VALOR REAL MONTO RECLAMADO Firma
LIBERACIÓN POR PARTE DEL ASEGURADO Para compañía de seguros de . Por el pago de una contraprestación ascendiente a dólares ($) que se entregará a , por medio del presente, el(los) suscrito(s) libera(n) y exime(n)por siempre a la referida compañía de seguros (en adelante la Compañía de Seguros) de toda responsabilidad en virtud de la...
ESTADO DEL SINIESTRO Anexo “A” Formulario de póliza: Agencia: Fecha del siniestro: ...
ACUERDO DE LIBERACIÓN Y FIDEICOMISO Cobertura de motorista no asegurado o infrasegurado POR DAÑOS MATERIALES ÚNICAMENTE Por el pago de una contraprestación única de dólares ($) que entregará (en adelante la Compañía), el (los) suscrito(s) del presente acuerdo en calidad de asegurado(s), y/o padre(s) o tutor(es) de el(la)l menor ,...
PRUEBA DE SINIESTRO (TRANSPORTE MARÍTIMO INTERNO) NÚMERO DE PÓLIZA NÚMERO DE RECLAMACIÓN PERÍODO DE LA PÓLIZA AGENCIA A compañía de según su Póliza de Seguros antes descrita, ustedes tenían asegurado a (en adelante el Asegurado) de conformidad...
DECLARACIÓN DE PRUEBA DE SINIESTRO (GANADO) CERT./PÓLIZA DE SEGURO Nº DE NOTA DE COBERTURA MONTO DE COBERTURA Nº DE RECLAMACIÓN DEL ASEGURADO PERÍODO DE COBERTURA NUESTRO Nº DE EXPEDIENTE A la Compañía de Seguros: Mediante el certificado/póliza de seguro antes descritos, ustedes...
DECLARACIÓN JURADA EN PRUEBA DE SINIESTRO (CASA RODANTE) Nombre del Asegurado: Póliza No. Fecha del siniestro: Monto reclamado $ Hora del siniestro: M. AÑO MARCA MODELO O TIPO # DE SERIE LARGO ANCHO VALOR REAL EN EFECTIVO A LA FECHA DEL SINIESTRO $ $ DESCRIPCIÓN DE LA CASA RODANTE O VEHÍCULO RECREATIVO DEL ASEGURADO ...
A sworn statement by a policyholder on an theft claim which lists the items stolen and their values. Filled out and notarized, this is a formal request by the insured for payment from the insurance company. (Spanish version of English form 2390F)
Form used by service providers to obtain direct payment for a loss. The owner of the damaged property signs the form which certfies his/her satisfaction and instructs the insurance company to make direct payment to the service provider. (Spanish version of English form 2010)
PRUEBA DE SINIESTRO (AERONAVE) Marca y tipo Nº de Id. del Gob. Fecha de Cap. de MOTORES Aeroplano, hidroavión, hidroavión de canoa No. de serie del fabricante construcción asientos. H.P. Tipo CÓDIGO Año Cobertura: Contra peligros de ...
HOJA DE CÁLCULO DE PERDIDA MATERIAL Número de reclamación: Asegurado: Demandante: Ajustador: Monto preliminar estimado: $ Monto final estimado: $ ...
ACUERDO DE RESERVA DE DERECHOS Conste por el presente, el acuerdo suscrito entre (en adelante el Asegurado) y (en adelante la Compañía), la cual hasta la fecha ha emitido al Asegurado su póliza No. , estipulándose que ninguna acción tomada por la Compañía para investigar el accidente supuestamente ocurrido el de de 20 y que ninguno...
ACUERDO DE RELEVO DE RESPONSABILIDAD El(los) suscrito(s), por el pago de una contraprestación única de dólares ($) que entregará (en adelante la Compañía), acuerda(n) por el presente relevar a la Compañía de toda responsabilidad por cualquier reclamación futura con respecto a la Póliza No. o Certificado No. y queda asimismo entendido...
Razón social de la compañía: Número de reclamación: Tipo de siniestro: Dirección del lugar de las reparaciones: Tipo de reparaciones requeridas: Dirección del contacto: Teléfono del contacto: Día que se efectuó el contacto: Nombre de la compañía a cargo de la reparación: Dirección de la compañía a cargo de la reparación: Teléfono...
SE HA RECIBIDO DE (en adelante la “Compañía”) LA SUMA DE DÓLARES ($) como pago y liberación total de toda reclamación y demanda del suscrito contra la referida Compañía que surja o esté relacionada con cualquier pérdida o daño por causa de , teniendo que dicha pérdida o daño surgió o se produjo el día de ¬¬¬¬¬de 20 o en fecha...
ACUERDO DE NO RENUNCIA POR EL PRESENTE, las partes que suscriben el presente documento, entienden y acuerdan lo siguiente: Que cualquier acción tomada por (en adelante la “Compañía”) para investigar la causa del siniestro o investigar y cerciorarse del monto del valor justo o el monto de la pérdida y daños ocurridos el día de de...
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9/18/2014 - An out-of-control wildfire in Northern California threatened more than 2,000 homes and consumed huge swaths of timber land east of Sacramento while another town near the Oregon Border took reckoning of the damage done by a wildfire that burned 200 homes e
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